ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ
Я, ______________________________________________________________________________,
ФИО родителя (законного представителя)
__________________________:___________________,______________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность № документа дата выдачи
_____________________________________________________________, проживающий по адресу
кем выдан
_____________________________________________________________________________________
адрес проживания
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю в _______________________________________________________________________ согласие на обработку персональных данных моих и
моего ребёнка _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
ФИО ребенка
с целью соблюдения порядка и правил приема в учреждение; индивидуального учета результатов освоения образовательных программ, учета результатов диагностики, консультирования, коррекционно-развивающей и профилактической работы, проведения лечебно-профилактических мероприятий; передачи в Управление образования с целью согласования списков детей, зачисляемых в контингент ____________________________________для прохождения профосмотров и иммунизации.
Перечень обрабатываемых персональных данных: фамилия, имя, отчество детей и их родителей (законных представителей); дата рождения детей и их родителей (законных представителей); возраст детей; адрес регистрации и проживания, контактные телефоны, адрес электронной почты; номер основного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия законного представителя; номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; сведения о месте учебы; сведения о составе семьи; сведения об образовательной программе; данные диагностического обследования; повод обращения за консультативной помощью; проблемы, выявленные в ходе консультирования; сведения о состоянии здоровья; индивидуальная программа реабилитации детей-инвалидов; вид медицинской процедуры. Данные сведения могут обрабатываться на средствах организационной техники, а также в письменном виде (автоматизированным и неавтоматизированным способом).
Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, статистическую и аналитическую обработку, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу по запросу Управления образования.
Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания, действует в течение 5 лет с момента достижения цели обработки и может быть отозвано путем подачи письменного заявления.
Я также утверждаю, что ознакомлен(а) с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на обработку и передачу персональных данных.
|
__________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
____________________ (подпись) «___» __________ 20___. |